普悠瑪的18條人命，是誰的錯！？找出微企業的結構性問題
普悠瑪轉瞬奪走18條人命，是誰的錯！？
三條思考原則找出微企業的「結構性問題」
10/21當天六點半飛機落地後，打開手機，準備聯絡家人時，發現機上一震騷動，驚嘆聲中夾雜著｢普悠瑪｣，還摸不清頭緒時，收到多個新聞APP的訊息，｢普悠瑪宜蘭翻車，已有3人死亡…｣，點進去看才發現如此嚴重！
回到家中看了新聞LIVE，扭曲成W型的車廂，插入車廂的鐵軌，才驚覺真的非常嚴重。晚間台鐵發布6432次普悠瑪列車共有8個車廂全部出軌，其中5個車廂嚴重翻覆，366名旅客中已知有18人罹難，171受傷。
在心痛與救援之餘，大家最在意的就是｢兇手是誰｣，究竟是機械故障還是人為疏失。鐵道專家指出，這次事故不外乎五大原因，「列車機械故障、安全系統失靈、軌道設施問題、人為疏失、意外（壓到異物）。」
在台鐵ATP系統及行車紀錄器（黑盒子）資料公布之前，目前的眾說紛紜都是推測，縱使「1021鐵路事故行政調查小組」召集人吳澤成表示，出事路段轉彎半徑約300公尺，規定速率為時速75公里，而事發時時速竟高達近140公里，並關閉ATP系統，但真的就能把原因全部歸咎是「人為疏失」嗎？
過去國內幾起火車重大事故，不難發現表面上看似人為疏失，但從更高的角度來看都算是「結構性問題」。在企業經營管理上「結構性問題」簡單的說，就是「引起問題的並非單一表面原因，而是整體結構/組織的內部不協調所以引發」，也就是說縱使改善表面單一問題，也難以改善或避免問題再次發生。
像是胃潰瘍去看醫生、照了胃鏡，醫生跟你說，你胃比較不好（細胞黏膜修復失常）或是胃液分泌不正常（胃酸過強或分泌旺盛），然後醫生開了胃藥給你吃，你得到舒緩，短時間也覺得醫好了，但一段時間後又發作。
接著你又進醫院報到，又照了胃鏡，問了醫生，醫生跟你說：你胃比較不好……重覆的戲碼再次上演。
但其實你是個微企業主，每天要煩惱公司業務，還要煩員工不好教，時間壓力、經濟壓力之下，回家還要跟家人吵架，晚上睡又睡不夠、睡也睡不好，身體不舒服就吃個止痛藥或感冒藥，更不用說每餐能否定時定量，如果又靠菸酒來紓壓，那我們可以推斷你胃潰瘍主因是…「你是微企業主！」
雖然是開玩笑，但這就是典型的「結構性問題」，不是一直看醫生、吃胃藥，也不要是改變你微企業主的身分，而是改變「生活作息」，更進一步的是「降低壓力」，再往上推就是「公司賺錢」。
普悠瑪出軌也是，司機為何會超速？他不知道轉彎半徑過大車速要在75公里以下才安全嗎？司機平常沒有做好教育訓練嗎？其他輪班的司機也知道嗎？就算不知道，為何ATP系統沒有提醒司機？ATP系統是故障還是被人為關閉？司機又為何要關掉ATP系統？是因為ATP系統會讓誤點嗎？
為何僅用肉眼和感覺判斷車速？是速度顯示板沒顯示時速140公里嗎？還是司機認為普悠瑪是傾斜式列車，過彎不用特別減速呢？一列載著366名乘客的普悠瑪為何只有一名司機？又為何司機還是假日代班？
一名司機不斷往返是否造成疲勞駕駛？若連尖峰時段都僅有一名司機，那維修列車的技師充足嗎？會不會因為人員不足導致列車維修不夠確實仔細？還是公務體系的心態，讓整個台鐵都在一種「這樣就可以」、「我也沒辦法」的生態下在服務「人命」？
微企業雖然不像台鐵體系一樣，但基本企業經營的體制是相似的，每個企業都有各自的「結構性問題」，微企業也是，三條「結構性思考原則」幫助微企業找出結構性問題點：
一、表象問題要「先蒐集、緩處理」：
基本上90%的問題你看到的都只是「表象」，普悠瑪出軌是表象問題、司機超速是表象問題、關掉ATP系統是表象問題、只有一名司機也是表象問題。
出貨速度慢是表象問題、業務業績不好是表象問題、被顧客投訴服務差是表象問題、臉書粉絲團觸及率低是表象問題、員工效率差也是表象問題，如果你從表象問題著手，多半是頭痛醫頭、腳痛醫腳，就像看醫生、吃胃藥一樣，解決眼前問題，但下次同樣的問題還是會發生。
這些表象問題要「先蒐集、緩處理」，不是說緩慢處理，而是不要急著看表象問題就立刻想快點解決。出貨速度慢就怪員工效率不好、就怪主管沒有盯緊，服務被客訴就怪客服態度差、就怪客服沒有用誠心對待客人，業績不好就怪業務都在打混、就怪同業降價搶生意，臉書觸及率差就怪廣告騙錢、就怪小編沒有做好SEO。
接著就想出一些解決辦法，叫大家手腳快一點、叫主管盯緊一點、調高業績獎金、制定逞罰條款、增加廣告預算、換一批新員工……，但這樣你覺得真的可以解決根本問題嗎？如果可以，那創業就不會被說是條「不歸路」了。
二、連續問三次「為什麼會這樣」：
蒐集完表象問題後，連續追問最少三次「為什麼會這樣？」問這問題不是要你去責怪員工、主管或市場，而是要深究問題背後的問題。就像我前幾段一下子連問了一大堆問題（為何僅用肉眼…？是顯示板沒…？還傾斜式不用…？）
甚至還可以追問下去，平常教育訓練扎實嗎？最近半年顯示板有出狀況嗎？有維修過嗎？維修了幾次？為何需要一直維修？這台不是跟日本買的嗎？用料是台製的、還是日制的？……通常企業的產品/服務/規模越複雜就越能追問下去，反之微企業問個三~五次就可以追出問題的根源。
發現臉書粉絲團發文讚數很少，就開始追問：為什麼讚數會那麼少？為什麼粉絲團的人數那麼少？為什麼大家都不分享粉絲團內容？為什麼粉絲團的內容沒有吸引力？小編有經營粉絲團的實務經驗嗎？小編有提出行銷粉絲團的方案嗎？
一個表象問題要追問三~五次，若你蒐集五個，就要自問約20遍，拿出白紙用樹枝狀的方式，把問題一個一個串起來，最後你會越來越清晰真正的問題出在哪個環節，以及出在誰的身上。
三、比較根源問題的「層級」
其實過程中你會發現有些原因根本是環環相扣或是有著相當程度的關聯性，就像ATP系統被關閉，涉及誤點壓力、旅客舒適度（出事前兩次急煞推測是ATP系統降速導致）、教育訓練、體制規定（是否需要向調度回報，或允許關閉標準），這些都有些微的關聯性，就像人體運作一樣。
但只要找出關聯性最強的「上游原因」就好，當你找出3~5項問題的根源後，就將其作層級的排序，以判斷該從哪方面下手，是最能解決多數表象的問題。
曾輔導一家北京教育訓練公司，問完一輪IT與業務主管後發現公司不斷燒錢及無進帳的三大根源問題，分別是「目標市場設定錯誤」、「產品特色無優勢」、「業務訓練不足」，在開會討論後，從層級最高的「目標市場設定錯誤」下手，從主打B2C調整成B2B。
接著調整產品屬性及定位，找出產品優勢及特色後，再系統化業務訓練及招募，花了近一年時間，止住了三年千萬的虧損，慢慢讓公司步上有盈收的軌道。如果當時我聽取老闆的看法，一下就認為是大陸員工不認真，導致績效差，然後把所有員工換一輪，那可能我的下場跟前兩任執行長一樣，落得捲舖蓋走路的下場。
普悠瑪事件的18條寶貴的生命能帶給我們的不只是「這是誰的問題？」或「誰該下台、又或誰該負起全部責任？」因為一個月後這將會是台灣社會的一縷輕煙，當下次再被提及時，恐又是一場災難，背負18條人命的6432號普悠瑪，不過是歷史上重大火車事故的一條紀錄而已。
曾任國工局長、交通部次長、桃機公司董事長的曾大仁在臉書上發文，「這次災難，不但是人禍，而且只是冰山一角。」我們更應該重視「該如何解決根源問題」及「該如何防範？」微企業的營運也是如此，如果類似的問題一直重覆出現，難道不該想想，原本的辦法是否能「斬草除根」嗎？
來源：經濟部中小企業創新服務計畫專欄
作者：心惢文創總經理 蔡緯昱
